問診票

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当院にいらしたきっかけを教えてください
今日はどのようなことで来られましたか? ※必須
※下記の①~⑬を選択してください
また、各症状ごとの詳細を選択してください
発熱
その他症状
その症状を詳しく教えてください ※必須
(いつ頃から、どんな時におこるか、どのくらい続くか、など)
希望される検査はありますか?
今までにかかった病気はありますか? ※必須
現在、通院中の病院はありますか? ※必須
現在、内服中の薬はありますか? ※必須
飲めない薬はありますか? ※必須
薬や食べ物のアレルギーはありますか? ※必須
家族の方で病気の方はみえますか? ※必須
飲酒習慣 ※必須
喫煙習慣 ※必須
妊娠中ですか? ※必須
ヵ月
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