問診票

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近いから 看板を見て

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通りがかりに当院を見つけた その他

今日はどのようなことで来られましたか？ ※必須 ※下記の①～⑬を選択してください また、各症状ごとの詳細を選択してください

①かぜ症状

発熱

咳・痰 鼻水 喉の痛み

家族にインフルエンザ

②胃腸症状

下痢 嘔吐・吐気

腹痛(みぞおち・へそ・下腹部・右腹・左腹)

③胸の症状

動悸(とぶ・はやくなる)

息切れ(安静時・労作時)

胸痛(締めつけ感・圧迫感・ズキズキ・キリキリ・その他)

④血圧

高血圧 検診で指摘された

その他症状

⑤めまい ⑥足のむくみ ⑦頭痛

⑧糖尿病 ⑨健康診断希望

⑩自費診療(ドック)

⑪検診で再検査(心電図・採血)

⑫転院希望 ⑬その他

その症状を詳しく教えてください ※必須 (いつ頃から、どんな時におこるか、どのくらい続くか、など)

希望される検査はありますか？

心臓エコー 頸動脈エコー

下肢血管エコー 血管年齢

今までにかかった病気はありますか？ ※必須

ない ある

現在、通院中の病院はありますか？ ※必須

ない ある

現在、内服中の薬はありますか？ ※必須

ない ある

飲めない薬はありますか？ ※必須

ない ある

漢方薬 カプセル 錠剤

粉薬 水薬 その他

薬や食べ物のアレルギーはありますか？ ※必須

ない ある

家族の方で病気の方はみえますか？ ※必須

いない いる

飲酒習慣 ※必須

飲まない 飲む

喫煙習慣 ※必須

吸わない 吸う

妊娠中ですか？ ※必須

妊娠していない 妊娠している

ヵ月

授乳中ですか？ ※必須

はい いいえ