スマートウォッチ外来

■基本情報

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メールアドレス ※必須

生年月日 ※必須

性別 ※必須

男 女

■質問事項

お手持ちのアップルウォッチ

series4　 series5　 series6　 series7

それ以外のアップルウォッチ

お手持ちのスマートウォッチ

その他機器

携帯型心電計（オムロン）

心電図について

心電図を印刷して持参した 印刷していないがスマホの中に記録がある まだ記録できていない

今までに不整脈の診断を受けたことがあるか

心房細動　心房粗動 発作性上室性頻拍　心室期外収縮 心室頻拍　心臓心室心房 上室期外収縮

上記以外の不整脈の診断

■症状について

自覚症状

動悸　脈が飛ぶ 脈が速い　脈が遅い だるい　息切れ 気が遠くなる(失神)　胸が痛い 立ちくらみ　冷汗

上記以外の自覚症状

いびきはあるか

はい いいえ

はいの場合、無呼吸の検査をしたことがあるか

はい いいえ

家族に心臓の病気の人がいるか

いる いない

いつからか

今日　昨日　数日前 数週間前　数か月前　数年前 子供の頃

いつからか(その他)

頻度

毎日　週に1回 月に1回　年に1回

持続時間

数秒間　数分間　数十分間 数時間　数日間

症状がある時

運動をしている時　体を動かしている時 安静時　就寝時

労作時(体を動かしたとき)と安静時で変化はあるか

はい いいえ

動悸を伴う失神(気が遠くなること)があるか

ある ない

今も症状が続いているか

はい いいえ

心臓の検査を受けたことがあるか

はい いいえ

はいの場合は検査の種類

(女性の場合)月経前または月経時に症状が強くなるか

はい いいえ

(女性の場合)妊娠しているか

はい いいえ

(女性の場合)授乳しているか

はい いいえ

(女性の場合)閉経しているか

はい いいえ

はいの場合は何歳で閉経したか

■ご自身について

かかりつけの医療機関

持病(治療中の病気)

定期的に内服している薬

心臓の病気の診断を受けたことがあるか

飲酒する

はい いいえ

喫煙する

はい いいえ

健康診断は定期的に受けているか

はい いいえ

健康診断を直近で受診したのは

今年　1年前　2年前 3年前　5年前

■アップロード

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